Uw persoonlijke gegevens
Voornaam / voorletters:
Achternaam:
Geslacht:
M
V
Geboorte Datum (dd-mm-jjjj):
Uw contactgegevens
Straat:
Huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
Beroep:
Telefoon:
Mobiel:
E-mailadres:
Uw gewenst abonnement
Abonnementsvorm:
1 x per week
Onbeperkt
Minimale duur lidmaatschap:
28 weken
52 weken
80 weken
A
1 Beoefent u andere sporten?
Ja
Nee
2 Heeft u eerder fitness beoefend?
Ja
Nee
3 Heeft u hart-, vaat- of longklachten?
Ja
Nee
4 Heeft u rug- of nekklachten?
Ja
Nee
5 Heeft u gewrichtsklachten?
Ja
Nee
6 Heeft u andere lichamelijke klachten?
Ja
Nee
7 Heeft u eerder (ernstige) blessures gehad?
Ja
Nee
8 Heeft u erfelijke aandoeningen (bv suikerziekte)?
Ja
Nee
9 Bent u op dit moment onder doktersbehandeling?
Ja
Nee
10 Bent u op dit moment onder fysiotherapeutische behandeling?
Ja
Nee
11 Gebruikt u op dit moment medicijnen?
Ja
Nee
12 Bent u wel eens geopereerd?
Ja
Nee
13 Wanneer heeft u voor het laatst een medische keuring gehad?
B
Om onnodige risico's te vermijden verzoeken wij u vriendelijk ook de volgende vragen te beantwoorden.
a Heeft uw arts ooit gezegd dat er mogelijk problemen zijn met uw hart?
Ja
Nee
b Heeft u regelmatig pijn in uw borststreek of borst?
Ja
Nee
c Bent u vaak moe of heeft u last van duizeligheid?
Ja
Nee
d Heeft uw arts ooit gezegd dat uw bloeddruk te hoog was?
Ja
Nee
e Heeft uw arts ooit gezegd dat u bot- of gewrichtsafwijkingen heeft, zoals bijvoorbeeld een gewrichtsonsteking?
Ja
Nee
f Is er een andere reden dan hierboven genoemd waardoor u geen bewegingsprogramma zou kunnen volgen, ook al zou u dat willen?
Ja
Nee
g Bent u de afgelopen dagen grieperig, verkouden o.i.d. geweest?
Ja
Nee
Overige
Zijn er nog andere zaken (bijvoorbeeld medicijngebruik) die u voor een
correcte beoordeling zelf van belang acht, laat ons dit dan a.u.b. weten.
In verband met bescherming tegen malafide mailrobots verzoeken wij u vriendelijk de uitkomst van onderstaande optelsom in te vullen en daarna op de knop 'Verzenden te drukken'. Hartelijk dank.
Wat is 7 + 4?
Ondergetekende verklaart hierbij kennis te hebben genomen van de vragen op dit formulier en heeft de vragen naar waarheid ingevuld. Voor een goede (medische) begeleiding moet u voor de vragen die u onder B. met Ja heeft beantwoord eerst contact opnemen met uw behandelend arts, voordat u met een sportactiviteit start. Trainen in het sportinstituut geschiedt op eigen risico. Door ondertekening verklaart u de algemene voorwaarden welke op de achterzijde van dit inschrijfformulier staan vermeld, te kennen en te accepteren.
Verzenden
De persoonlijke gegevens van de leden zijn strikt vertrouwelijk en worden enkel en uitsluitend voor administratieve doeleinden van Warren's sportinstituut gebruikt. Deze gegevens worden nooit voor commerciële doeleinden aan derden ter beschikking gesteld. Alle gegevens op dit formulier worden binnen Warren's sportinstituut strikt vertrouwelijk behandeld en worden niet aan derden ter beschikking gesteld. Deze gegevens worden uitsluitend gebruikt om een veilig en effectief trainingsprogramma voor u samen te stellen.
Liever handmatig invullen? Download dan hier het inschrijfformulier in PDF-formaat.